為什麼關系到國計民生問題都交給了市場

發表時間︰2018/8/6   來源︰雷語日刊   作者︰李玲
[導讀] 中國走到今天,在民生保障方面曾經走出一條適應國情、適應我們制度安排的路。但後來在民生領域盲目 “與國際接軌”,導致今天形成了“四座大山”——看病難、上學難、養老難、住房難。 我們曾經篤信市場,以為市場真的能搞定一切,然而,市場卻往往失靈,特別是在民生領域與社會建設上。現在仍有不少人依舊沉浸在市場迷思之中,這是在下一步發展過程中需要我們時刻注意的。 觀察者網專欄作者、鳳凰衛視出版中心主筆瑪雅,就民生領域的市場化問題,專訪了北京大學中國健康發展研究中心主任李玲教授。

一、私有化醫改的不歸路

李玲︰
政府不是萬能的,但民生領域是政府應盡的責任。即使是資本主義國家,社會領域也基本都是社會化管理,而不是市場化管理。而我們很多人的理念是,社會領域就該分,賣醫院,賣學校,責任分到每個人。這是非常錯誤的。

中國最大的軟實力,就是凝聚億萬人民的根本制度,可以說,這個一旦動搖了,把國有企業和公立醫院、學校都交給資本辦,我不否認他可能辦得很好,因為市場上拼出來的這批人很能干。但是都交給他來辦,老百姓的利益就有可能被他的“能干”搞到他個人的腰包里。如果任由他們搞這制那制,變著法兒把僅剩的一點國有企業折騰光,決定上層建築的經濟基礎改變了,怎麼保證你能長期執政?

瑪雅︰
新醫改從2009年開始,目前覆蓋面已超過96%,從國家政策來看,不能說決心不大、力度不大。可為什麼政府投入大大增加,老百姓看病的負擔仍然過重,沒有充分享受到醫改帶來的紅利?

李玲︰
新醫改到現在6年了,實事求是說,取得了很大成績。基本醫療保險已覆蓋近13億城鄉居民,這是非常大的進步。但另一方面,全國醫療費用翻了好幾番。2008年1.2萬億,2013年已經3.2萬億,2014年的數據還沒出來,估計不會低于3.6萬億。可就像你說的,這麼大的投入進去,看病卻越來越難。原來沒醫保時,看個感冒100元,現在北京一個普通門診已到了500元。即使報銷一半,個人花錢也比原來多很多。水漲船高,費用在不停地漲。

瑪雅︰
為什麼會出現這種情況?

李玲︰
我認為是國家宏觀治理有問題。醫療衛生制度是現代國家制度一個非常重要的組成部分,醫改走到今天,實際上考驗的是國家的治理體系和治理能力。換句話說,醫改是個窗口,能看出我們國家的宏觀治理存在問題。

瑪雅︰
是什麼樣的問題?方向性的還是政策性的?

李玲︰
方向不明,政策不當。醫改這麼多年了,國家層面要建一個什麼制度,到現在還不知道。醫保、醫療、醫藥三方面完全不協調,各吹各號,各唱各調。人類社會探索到今天,要麼是全民醫療制度,就是國家辦醫院;要麼是全民醫保制度。我們現在公立醫院國家基本不給錢,然後用大量的財政資金辦醫保,把錢“分給”千家萬戶,再讓醫院從醫保里收費。我說這叫“反彈琵琶”。

本來國家直接把錢投給醫院,同時積極加以監管,老百姓看病的問題就能解決。現在國家把錢投給個人,然後讓醫院去掙這個錢。新農合和城居保,國家今年投給每個人380元,醫院一轉手就給掙走了,給多少也掙走了。讓自己的醫院掙自己用稅收辦的所謂保險,這個體制機制不但不順,而且花錢多效益差。
醫藥領域就更亂了。幾千家藥企過度競爭,造成中國的藥品生產嚴重過剩。這個過剩不是像牛奶一樣倒掉,是靠賄賂醫生、賄賂醫院,讓老百姓狂吃藥來增加GDP。

瑪雅︰
換個角度說,中國人看病難跟需求大有多大關系?2014年中國就診人數超過70億人次,住院2億人次,太驚人了。
李玲︰
我們的一些需求是被造出來的,過度醫療是普遍現象。由于醫改至今沒有解決醫院創收帶來的問題,政府投入越多,醫療趨利機制就越膨脹。醫生被“逼”得一天到晚狂看病,必然水漲船高。現在不要說普通人,連一些有資源的人都看不起病,要是在英國絕不會有這種事。英國是高水平的全民免費醫療,國家通過有效的制度安排免去所有國民患病後的擔憂。我們現在誰生病了,沒有人對他負責。他只能到處求人,找醫院找醫生,浪費時間精力不說,整個體制都搞亂了。到最後,有權有勢的人能得到好的服務,普通老百姓能得到嗎?

瑪雅︰
有沒有這個因素?我們醫院少,醫患比例不對稱,所以造成一號難求、一床難求的局面?

李玲︰
跟英國比,中國人均的醫生數和床位數並不少,我們的問題是無序。英國除了急診可以隨時推門就進,一般情況下是先看家庭醫生,大部分問題都解決了,需要轉診才轉往上一級醫院。這樣有急有緩,十分有序。

但是我們的醫院,所有的病人都堆在那里,不管大病小病,能不人滿為患嗎?原因就是我說的,國家治理出了問題,誰對老百姓負責?因為做了沒好處,不做也沒壞處,而且照樣升官。

瑪雅︰
既然中國人均的醫生數和床位數並不少,為什麼7個城市放開,允許外資獨資辦醫院?

李玲︰
這可以說是對國際規則基本不懂,對維護中國人的權益不負責任。外資獨資辦醫院是殖民地時期的產物,有主權的國家是不可以這樣做的。你在美國居住過,你看到一家外國人的超市嗎?看到過法國的家樂福、德國的麥德龍嗎?同樣,你去法國、英國也看不到美國的超市。國外連超市都不允許外資,更何況醫院?

外資辦醫院背景很復雜,很可能是來拿你血液樣本的。各種與遺傳信息相關聯的,都是國家安全問題。日本侵華時不就拿中國人當試驗品嗎?現在中國是獨立主權的國家,怎麼能讓外資獨資辦醫院呢?

退一萬步講,即使你需要,也要跟他談,這是你的籌碼呀。比如說,我對你開放,你對我開放不開放?如果這個你不對我開放,那你開放別的。我們現在什麼都沒有,單方面就開放了。連WHO總干事陳馮富珍都看不過去了,說你們的步子也太大了吧?

瑪雅︰
外資醫院進來,那不把中國醫院的好醫生都給挖走了?

李玲︰
就是呀。所以我說,我們國家宏觀治理出了問題。中國現在不缺錢,完全可以給老百姓提供不錯的醫療,可是我們錢沒花好。就算我們的醫院不夠,開辦外資醫院擴大供給,有幾個外國醫生能來?來個仨瓜倆棗的,還是得靠本土的醫生,我們現在最缺的就是醫生啊。

一旦外資醫院進來,地方政府又把它作為一個經濟的亮點。坦率說,這不是我們改革的重點。我們老是在為少數人服務,普通老百姓有幾個能看得起外資?而且說實話,外國醫生並不比中國醫生好。醫學是一個實踐的科學,中國是人口大國,患病的人數這麼大,好好培養自己的醫生,他們都能成為名醫。

瑪雅︰
也就是說,醫改6年,我們的醫療至今還在市場化的漩渦里打轉。

李玲︰
現在泛泛說社會政策要托底。底在哪里?怎麼托底?你的治理體系能不能托住這個底?中國醫療保險征收的費用世界之最,北京佔工資的14%。沒有哪個國家這麼高,你在美國交過稅,有這麼高嗎?我們的養老保險也是世界之最。老實說,很多民營企業要是真按國家標準交稅,不要說五險一金,就是三險一金——養老、醫療和失業,他也撐不住,肯定垮掉。但是這麼多錢收上去達到什麼效果了?看病還是貴,越來越貴。這說明我們的治理體系有問題,錢浪費了。

(本節前半部分有刪改)

二、民生領域“與國際接軌”是自毀長城

瑪雅︰
中國現在不光看病難,普通老百姓家孩子上學難,住房、養老都難。

李玲︰
這幾個方面過去恰恰都是我們的制度優勢,今天卻成了難題。過去國有企業有醫務室,有托兒所和學校,有家屬區,民生問題基本解決了。後來說企業不能辦社會,把這些都一刀切了。現在回頭看,我們過去的機制設置其實是非常好的。你在這個企業工作,你的一切和這個企業是聯在一起的,你自然而然就以企業為家了。我上中學時曾經下工廠勞動一年,那些老工人覺悟非常高。我們中學生不懂事,干完活用潤滑油洗手,工人看到馬上制止,說你們這是浪費國家財產。那時候的工人真的是把工廠當成自己的家。

瑪雅︰
現在不一樣了。國有企業的工人一般都是合同制,很多是農民工,流動性非常大。工人不會說,企業是我的家,已經沒有這樣的政治意識。

李玲︰
反過來,國外現在卻是采用我們當年的模式,企業和社會結合。比如韓國,浦項鋼廠是世界最大的鋼廠之一,那個城市就是一個以鋼廠為龍頭的社會。不光有醫院、學校,連大學都有,培養出來的人就為鋼廠服務。那里的棒球隊非常強,甚至還有電影業。非常齊全的一個社會,人們在那兒安居樂業。

瑪雅︰
人家往社會化方向走,我們往市場化方向走。

李玲︰
我們太追求利潤了。對國有企業的考核指標就是利潤增長多少,逼著企業走向唯利是圖,忽略它的社會性。企業怎麼能只顧利潤?你雇了這些人,不管他的生老病死嗎?我剛回國時去首鋼調研,首鋼醫院當年花很少的錢,保證了全體工人和家屬的免費醫療。後來改為社會保險,交的錢是當時辦醫院的好幾倍,卻只保工人,不保家屬。首鋼醫院也被推向社會,自己掙錢去了。最近貴州畢節市4名兒童服食農藥身亡事件,暴露的問題就是,企業支付的工資僅能維持工人個人的生活,而家庭和社會承擔了巨大的成本。

瑪雅︰
出了這樣的事,真的要從根子上檢討過失,否則慘劇還會發生。

李玲︰
中國走到今天,在民生保障方面曾經走出一條適應國情、適應我們制度安排的路,但是後來由于種種原因放棄了。所謂的“與國際接軌”,真的是自毀長城。今天出現了“四座大山”——看病難、上學難、養老難、住房難,在很大程度上就是因為我們太相信市場了,所謂“不找市長找市場”,以為市場真能搞定一切。市場不可能在所有領域起“決定性作用”,這是下一步發展最需要警醒的,一定要從這個偏向走回來。

瑪雅︰
你談到,中國藥企過度競爭,造成藥品生產嚴重過剩。這樣一種混亂局面,監管部門不管嗎?

李玲︰
要是有人管至于這麼亂嗎?所以我認為,我們的體制機制需要變。比如產業政策,所有的趕超國家沒有哪個沒有產業政策的,產業政策是國家戰略,國家對本國的重點產業優先扶持。中國當年也有產業政策,可現在呢?每次五年規劃也說這產業、那產業,比如醫藥產業,若干年都在說是重點、要優先,可是我滿世界問,誰管醫藥產業?不知道。現在只有一個工業和信息化部,這麼多的產業,一個工信部管不過來,客觀上成了形同虛設。結果就是政策缺失,比如醫藥產業。

舉個例子,別的國家都有強仿,世衛組織(WHO)允許強仿——你不用做研發,把人家的藥拿來仿制就可以。比如治療白血病的格列衛,是瑞士諾華公司的產品,在中國一盒賣23000-25000元,在全世界都是最高的。而印度生產的“格列衛”仿制藥一盒200元,連它1/100都不到。很多中國患者吃不起格列衛,就買印度的“格列衛”仿制藥,藥效達到99.7%。中國有最大的白血病人群,因為人口基數大,可是國家沒有任何政策鼓勵生產仿制藥來保護老百姓。


瑪雅︰更為諷刺的是,去年國內有位白血病患者因為網購印度生產的“格列衛”還被起訴。

這背後的問題是,我們的管理結構需要調整。中國在前30年那麼窮的時候,為什麼老百姓能看得上病,吃得上藥?1949年剛解放時一支青霉素一根“大黃魚”(金條)都買不到,那不就是今天的奢侈藥嗎?那時候我們怎麼做的?國家組織大規模生產,實行補貼,流通是國家三級批發。新中國最早建的藥廠是華北制藥,大量仿制青霉素,就把青霉素從奢侈品變成了“白菜”,2分錢一支,老百姓當然用得起。

所以你看,當年條件遠不如現在,但只要抓在關鍵環節,一舉就能解決問題。醫院是國家辦的,醫務人員是國家培養的,藥品是國家生產的,流通也是國家控制的。醫藥形成了一個有效的合作體,費用很低,老百姓就能看得起病。
過度競爭將中國藥企鎖在產業低端。

眾多小企業過度競爭的結果是,每個企業的利潤都很薄,沒有任何研發和創新的能力。藥企是高度壟斷的——美國為全世界提供藥品,前20大藥企市場份額超過60%,前3大流通企業市場份額在96%;法國、英國、瑞士都是只有幾家藥企。中國5000多家,但前100家市場份額不到50%,前3大流通企業份額約30%。國外大藥企的研發投入一般是銷售額的20%,中國1%都不到。那你想是什麼局面?他一家跨國企業的銷售額和利潤超過我們5000家。所以中國就被鎖在這個低端,我們的企業發展不起來。

瑪雅︰
中國藥企不賺錢,為什麼藥品還這麼貴?醫院怎麼能以藥養醫賺錢呢?

李玲︰
這又是一個問題。5000多家藥廠過度競爭,造成利潤非常薄。那藥的利潤在哪呢?在流通。可能出廠價是1元,到消費者手上卻是100元,100倍的價格上漲。醫生拿回扣,醫院拿回扣,所以虛漲上來幾十倍、上百倍。這相當于我們的企業受到幾座大山的壓迫。第一它在低端產品的位置,各方面的成本壓力都在它頭上。然後它的產品,流通環節要攫取一大塊利潤。那你想能創新嗎?靠什麼創新?最糟糕的是,很多腐敗都在流通領域。賣藥的賄賂醫生,賄賂醫院;其他領域呢?賄賂各路人呀。這不但腐化人心,也極大增加了產品成本。
市場競爭確實釋放了很大的生產力,但是過猶不及,現在到了不得不重視弊端的時候。所以我認為,是該反思、做出調整的時候了。中國經濟真正要升級,經濟理論一定要升級。

我們的藥品市場就成了跨國公司賺取暴利的場所。我們現在70%是進口藥,90%以上的耗材和器械——CT、核磁、彩超、鋼板、支架等,全是進口的。這實際上是在抽我們的血呀!醫藥行業是世界上利潤最高的行業,他們又是以最高價格進中國,不是把我們辛辛苦苦掙的一點血汗錢全都賺回去了嗎?我一直在講,中國醫改的配套工程應該是藥品和設備耗材的國產化。不走這條路,再多的錢投進去都不夠。

我出國調研發現,我們國家太缺乏宏觀治理了。你看美國、英國、法國、德國,人家是鐵哥們,但是在利益上算得非常清楚。比如美國制藥公司要在英國賣多少藥,英國制藥公司就要在美國賣多少。他們每年都談判,你給我開放多少市場,我就給你開放多少,法國、德國也一樣。而我們基本上是裸放,你想來就來,想賣多少就賣多少,沒有任何限制。所以才會出現葛蘭素史克這種事,拼命賄賂。我們成了他們跑馬圈地的地方。

三、改革就要克服利益集團的阻力

瑪雅︰
5000多家藥企小打小鬧,為什麼不進行整合?

李玲︰地方政府首先就要抵制,因為藥企是稅收的來源。當時我們在設計基本藥物制度時,曾經提出“定點生產”的方案。定點生產自然就能淘汰一批小企業,因為大企業才有能力生產供全國人用的藥。但是藥企的力量太厲害了——2009年醫改方案出來時,定點生產被否了,變成省級招標。在省里招標,地方政府肯定保護當地的企業。

瑪雅︰
國內醫院進口醫藥、設備都是自主決定嗎?不是國家統一配備?

李玲︰
是。所以進口商都是各個擊破,只要搞定醫院就行了。背後很多都是有背景的人在運作,我們這麼多年怎麼呼吁都沒人理。

瑪雅︰
已經形成了利益集團。

李玲︰
中國現在一個非常大的問題是利益集團已經很強大,但是我們沒有任何防範利益集團的措施。我在無數次會上都提出這個問題,沒有人回答我。這種潛規則的結果是什麼?你要為老百姓做事非常非常難,但是你要為利益集團做事很容易,有人會支撐你。為老百姓做事,你博弈的是利益集團,對手十分強大。所以這些年來,基本上做醫改的人都是“烈士”。

瑪雅︰
政府一旦被利益集團俘獲,老百姓的利益就沒人管了。

李玲︰
這是最大的危害。
瑪雅︰求是網今年2月刊登文章《醫改要防止顛覆性錯誤》,指出醫療保險商業化是醫改的主要危險之一,會導致醫療費用高漲、公平性下降,帶來經濟和社會風險。現在政府把大病保險交付商業保險資本掌控,這個情況意味著什麼?
李玲︰這又一次說明利益集團的強大和危害。大病保險交付商業保險資本掌控,這件事涉及十幾億中國人的利益,就這樣不聲不響、幾乎毫無阻礙地給做實了。其實政府真想解決大病保險問題,完全可以在社保內部想辦法,現在卻是從社保基金劃撥資金,向商業保險機構購買大病保險。這造成兩個問題︰第一,多一個環節就多了一份成本;第二更甚,由于商業保險機構賺錢至上,只想收取保費而不願付錢,用社保的錢向保險資本購買大病保險,就是拿人民的錢向其進行利益輸送。去年國內的商業保險收到保費約1600億元,僅報銷了約500億元,保命錢的大頭變成了保險公司的利潤。
美國的醫保主要是靠商業保險,而美國醫療在西方國家中是最昂貴、最低效的。當年希拉里領軍醫改,發現美國商業醫療保險公司征收的保費,僅三分之一用于病人報銷,三分之二成了保險公司的暴利。美國紀錄片《醫療內幕》揭露其醫保行業的黑幕,醫保資本就是一群只會收錢、見死不救的吸血鬼。美國現在已經開始削弱和摒棄商業醫療保險,而我們還在一味學美國。老實說,中國國家治理的一個大問題就是過多地學了一些美國的簡單動作,以程序正義掩蓋實質非正義——只要程序正確,不管結果如何,你都拿我沒辦法。某種程度上,這就是政治無賴,會把我們帶到溝里去。

四、為什麼人的問題是一個根本的問題

瑪雅︰
一盒格列衛在中國賣25000元,是通過什麼渠道進口的,為什麼價格會翻成這樣?既然印度的仿制藥這麼便宜,我們為什麼不從印度進口呢?

李玲︰
印度的藥沒有通過我們國家食品藥品管理局的批準。至于進口格列衛價格為什麼會翻成這樣,這是非常揪心的一件事。我跟一些跨國公司談過,憑什麼你們的藥在中國賣得那麼貴?很多藥專利期都過了還賣那麼貴?他說我可以降價,但是在中國的營銷成本非常高,因為你從來不給我量的優惠。你給我量,我價錢就可以降,但你是一盒一盒買的,所以價就高。

你看英國的國家醫療服務體系(NHS),9%財政投入這麼龐大的費用,但醫藥費不到10%。我問他們管理部門是怎麼控制的?他是以國家為主體全球采購,跟全世界大的跨國企業談。英國6000萬人口,他以量來換價︰我6000萬人的市場給你,你給我什麼價?這實際上也省去了這些藥企的流通成本,藥企還是賺的,就能接受這個價格。所以英國人用的是最好的藥,價格又很低。

瑪雅︰
以量換價,中國這麼大的需求量,我們什麼價換不來?

李玲︰
我們國家誰在算這個賬?現在是各省招標,一個省跟跨國公司是談不下價的。中國30多個省市區,哪怕丟了你這個省他也不會降價,除非是以國家為主去和他談。我跟英國NHS前總裁談,他都不能理解。他說,我6000萬人的市場跟他們談,談成白菜價,你們13億人可以談更好的價呀!你們這麼好的討價還價的優勢為什麼不用? Why not?過了一會兒又回來問,Why?

我感到非常悲哀,我們國家誰在管這個事兒?誰在對老百姓的健康負責?所以我們的治理體系要變,不能光說為人民,要有切實管事的機構。發改委30多個司局,真正涉及社會的只有社會發展司,其他全是經濟。但是你看國外的機構設置,民生是大頭,經濟是小頭。比如美國勞工部,十幾萬人,衛生和人口服務部也是巨大的。

瑪雅︰
從“格列衛”仿制藥案,我們得到什麼啟示?

李玲︰
得到的啟示是,國家要對老百姓的醫療衛生負責,遠遠不是建立醫保就完成了,何況我們現在醫保水平還很低。需要做一個制度設計,從醫療、醫藥、醫保全方位入手,幾方面形成聯動,才能為老百姓提供健康保障。現在北京的人均醫保水平已經超過台灣了,北京大概是7000元,台灣是5000元人民幣。但是台灣是高水平的免費醫療,北京很多進口藥都不報銷。為什麼花錢多卻不如台灣做得好?就是沒有制度安排,沒有宏觀把控,太多的錢浪費了。

國家治理不能大撒把,以為只要放開就好,甚至不惜裸放。就像一家人過日子,當家長的心里得有數,錢要花在需要的地方。俗話說︰吃不窮,穿不窮,計劃不周事事窮。花錢沒算計,一個家必垮無疑。2014年發明的這個詞——“任性經濟學”,不無調侃,但發展經濟當然不能信馬由韁,走到哪是哪。現代經濟要有計劃、有規矩、有管理,我們的決策者,包括參與政策研究的人,都應該好好想一想,現在老百姓最關心的是什麼、最需要的是什麼?要真下一番功夫去謀劃,去管理,現在下的功夫遠遠不夠。

瑪雅︰
就像你說的,關鍵就在用人。把思想好能力強的人放在社會建設的重要崗位上,以我們體制的優勢和力量,就能搬掉新的“四座大山”。

李玲︰
所謂國家治理體系和治理能力現代化,一個重要的內容是社會建設。政府最該作為的是在民生領域,因為市場在這里是失靈的,政府必須得管。現在各級政府都在搞經濟,當然發展經濟是搞好民生的基礎,但在議事日程上民生應當有更重要的地位。其實以中國政治體制的優勢,醫改根本就不難;難就難在沒人管,空談。

所以我說,反腐大快人心,抓民生才能真正獲得人心。抓民生,醫療是個好的突破口,我希望醫療可以作為新一屆中央的一個重點。不夸張地說,改革開放30多年,最大的副產品就是人都病了。生活方式、環境污染、食品安全、心理壓力……方方面面的問題所致,人都病了。老百姓現在最擔心的就是醫療,政府在這方面是可以大有作為的。如果能夠讓老百姓看病可以低費甚至免費,就能大獲人心。(標題及第一節有刪改)


轉自雷語日刊 作者 李玲
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